Στις 28 Φεβρουαρίου 2023, η Ελλάδα συγκλονίστηκε από ένα τραγικό σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη, όταν η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62 συγκρούστηκε μετωπικά με την εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503. Το δυστύχημα, που στοίχισε τη ζωή σε 57 ανθρώπους και τραυμάτισε δεκάδες, προκάλεσε εθνικό πένθος και έθεσε σοβαρά ερωτήματα σχετικά με την ασφάλεια των σιδηροδρομικών μεταφορών στη χώρα.
Το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το δυστύχημα, που δόθηκε πρόσφατα στη δημοσιότητα, αποκαλύπτει μια σειρά από παράγοντες που συνέβαλαν στην τραγωδία, με κύρια αιτία το ανθρώπινο λάθος σε συνδυασμό με συστημικές αδυναμίες.
Το ανθρώπινο λάθος
Σύμφωνα με το πόρισμα, το πιθανότερο σενάριο είναι ότι ο σταθμάρχης της Λάρισας, ένας άπειρος υπάλληλος που εργαζόταν μόνος του εκείνη τη νύχτα, ξέχασε να τοποθετήσει σωστά τους διακόπτες 118 A/B, οδηγώντας την επιβατική αμαξοστοιχία στην αντίθετη γραμμή. Το λάθος αυτό δεν έγινε αντιληπτό από τον ίδιο ή από τον προϊστάμενό του, με αποτέλεσμα τα δύο τρένα να βρεθούν στην ίδια γραμμή και να συγκρουστούν μετωπικά.
Συστημικές αδυναμίες
Ωστόσο, το πόρισμα δεν περιορίζεται στο ανθρώπινο λάθος, αλλά αναδεικνύει και μια σειρά από συστημικές αδυναμίες που συνέβαλαν στο δυστύχημα:
- Έλλειψη επαρκούς εκπαίδευσης: Ο σταθμάρχης της Λάρισας είχε ελάχιστη εμπειρία, μόλις ένα μήνα, και δεν είναι σαφές αν είχε λάβει την απαραίτητη εκπαίδευση για να χειριστεί τον πολύπλοκο πίνακα ελέγχου.
- Πολυπλοκότητα του πίνακα ελέγχου: Ο πίνακας ελέγχου ήταν πολύπλοκος και οι πληροφορίες που απαιτούνταν για τον έλεγχο της κυκλοφορίας των τρένων ήταν διάσπαρτες και δυσνόητες, ειδικά για έναν άπειρο υπάλληλο.
- Υπερφόρτωση εργασίας: Ο σταθμάρχης της Λάρισας εργαζόταν μόνος του τη νύχτα, με μεγάλο φόρτο εργασίας και πολλούς περισπασμούς, γεγονός που αύξησε την πιθανότητα λάθους.
- Έλλειψη αυτοματοποιημένων συστημάτων ασφαλείας: Η έλλειψη σύγχρονων συστημάτων σηματοδότησης και ελέγχου, όπως η τηλεδιοίκηση, δεν επέτρεψε την έγκαιρη ανίχνευση του λάθους και την αποτροπή της σύγκρουσης.
- Προηγούμενο λάθος του σταθμάρχη: Ο σταθμάρχης είχε κάνει λάθος μισή ώρα πριν το μοιραίο συμβάν, το οποίο του είχε δημιουργήσει συναισθηματικό βάρος.
Το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ καταλήγει στο συμπέρασμα ότι το δυστύχημα στα Τέμπη ήταν το αποτέλεσμα ενός συνδυασμού ανθρώπινου λάθους και συστημικών αδυναμιών. Αναδεικνύει την ανάγκη για επείγουσες μεταρρυθμίσεις στο σιδηροδρομικό σύστημα της χώρας, με στόχο την ενίσχυση της ασφάλειας των μεταφορών και την αποτροπή παρόμοιων τραγωδιών στο μέλλον.